ประกัน ทำความเข้าใจเกี่ยวกับองค์กรบำรุงรักษาให้บริการด้านสุขภาพ

ประกัน องค์การบำรุงรักษาสุขภาพ HMO ความคุ้มครองทั่วไปขององค์การบำรุงรักษาสุขภาพ รวมถึงการเข้าถึงแพทย์ปฐมภูมิ การดูแลฉุกเฉิน ผู้เชี่ยวชาญและการรักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อจำเป็น แผนเหล่านี้มักจะถูกกว่าแผนการดูแลที่มีการจัดการอื่นๆ แต่คุณสามารถควบคุมการเลือกผู้ให้บริการสุขภาพของคุณได้น้อยที่สุดกว่าแผนอื่นๆ โดยปกติจะไม่มีการหักค่าใช้จ่ายแต่จะมีการจ่ายร่วมเล็กน้อย สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานแต่ละครั้งปกติคือ 350 ถึง 876 บาท

คุณต้องเลือกแพทย์ 1 คนจากเครือข่ายขององค์กรเป็นแพทย์ดูแลหลัก PCP แพทย์ผู้นี้มีหน้าที่ประสานงานการรักษาพยาบาลของคุณ หากคุณต้องการไปหาผู้เชี่ยวชาญ คุณต้องได้รับการแนะนำจาก PCP ของคุณก่อน ผู้เชี่ยวชาญที่คุณเห็นจะต้องทำงานภายในเครือข่ายองค์การบำรุงรักษาสุขภาพ มิฉะนั้นคุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายเอง องค์การบำรุงรักษาสุขภาพสามารถมีสถานพยาบาลและพนักงานของตนเอง หรือองค์การบำรุงรักษาสุขภาพ

ซึ่งสามารถทำสัญญากับกลุ่มแพทย์ภายนอกหรือแพทย์รายบุคคล กลุ่มภายนอกเหล่านี้เรียกว่าสมาคมการปฏิบัติส่วนบุคคล IPA องค์กรผู้ให้บริการแต่เพียงผู้เดียว EPO คล้ายกับองค์การบำรุงรักษาสุขภาพแบบดั้งเดิม และใช้เครือข่ายแพทย์ โรงพยาบาล ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและสิ่งอำนวยความสะดวกที่ทำสัญญา อย่างไรก็ตามด้วย EPO คุณไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ปฐมภูมิเสมอไป คุณยังได้รับอนุญาตให้อ้างถึงแพทย์คนอื่นๆ

รวมถึงผู้เชี่ยวชาญด้วยตนเองภายในเครือข่าย POS และองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ จุดบริการ POS แผน POS เป็นการผสมผสานระหว่างแผนองค์การบำรุงรักษาสุขภาพ และแผน FFS เช่นเดียวกับองค์การบำรุงรักษาสุขภาพแบบดั้งเดิม คุณมี PCP ที่จะส่งต่อไปยังผู้ให้บริการรายอื่นภายในแผนเมื่อจำเป็น คุณไม่มีการหักลดหย่อนเมื่อพบแพทย์ภายในเครือข่าย และจะจ่ายร่วมเล็กน้อย ประมาณ 350 บาทสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานแต่ละครั้ง

หากคุณต้องการไปพบแพทย์นอกเครือข่าย คุณสามารถทำได้โดยไม่ต้องปรึกษาแพทย์หลักของคุณ แต่เมื่อออกไปนอกเครือข่าย โดยปกติคุณจะต้องจ่ายแบบหักลดหย่อน ประมาณ 10,520 บาทต่อราย รวมถึงประกันร่วมปกติ 30 ถึง 40 เปอร์เซ็นต์ เช่นเดียวกับที่คุณทำกับแผน FFS คุณประหยัดเงินได้หากคุณอยู่ในเครือข่าย แต่คุณมีความยืดหยุ่นในการออกไปนอกเครือข่ายหากต้องการ อย่างไรก็ตาม หากคุณเลือกที่จะออกนอกเครือข่าย

คุณจะต้องรับผิดชอบงานเอกสารทั้งหมด ที่จำเป็นเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายคืน องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ PPO คือกลุ่มแพทย์และโรงพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์เฉพาะกลุ่มหรือสมาคมเฉพาะ องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการอาจได้รับการสนับสนุนจากบริษัทประกันบางแห่ง โดยนายจ้าง 1 รายขึ้นไปหรือโดยองค์กรประเภทอื่นบางประเภท ความแตกต่างที่ชัดเจนที่สุดระหว่าง องค์การบำรุงรักษาสุขภาพ และองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการคือสมาชิกไม่จำเป็นต้องทำงานผ่าน PCP

เพื่อรับการอ้างอิง นอกจากนี้ สมาชิกไม่จำกัดเฉพาะการดูแลจากแพทย์ ขององค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการพวกเขามีอิสระที่จะออกนอกกลุ่ม องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ บริษัท ประกัน อาจคืนเงินให้คุณ 100 เปอร์เซ็นต์สำหรับการดูแลที่ได้รับจากแพทย์ในเครือข่าย แต่จะคืนเงินให้คุณเพียง 80 เปอร์เซ็นต์ สำหรับการรักษานอกเครือข่าย เช่นเดียวกับ POS จะมีการหักเงินหากคุณออกไปนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตาม ข้อดีเพิ่มเติมขององค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ

ซึ่งก็คือมีสูงสุดค่าใช้จ่ายนอก ค่าใช้จ่ายที่ต้องชำระเองสูงสุดหรือสูงสุดคือ จำนวนเงินที่คุณต้องทำให้ได้ตามที่กำหนด เพื่อให้บริษัทประกันจ่ายผลประโยชน์ตามนโยบายของคุณ 100 เปอร์เซ็นต์ ค่าใช้จ่ายนอกของคุณที่เข้าสู่ขีดจำกัดนี้รวมถึงค่าหักลดหย่อนและเงินประกันร่วม น่าเสียดายที่การชำระเงินร่วมและเบี้ยประกันรายเดือนของคุณจะไม่นับรวม โดยทั่วไปจะครอบคลุมอะไรบ้าง ด้วยการดูแลเชิงป้องกันเป็นหลักการเข้ารับการตรวจสุขภาพทั่วไป

ซึ่งทั้งหมดจึงครอบคลุม แผนการดูแลที่มีการจัดการจะไม่จ่ายค่าบริการ ที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ แต่คำจำกัดความของความจำเป็นทางการแพทย์ของแต่ละแผนอาจแตกต่างกัน สำหรับแผนที่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ อาจมีข้อกำหนดสำหรับยาเฉพาะ เช่น ยาสามัญกับยาชื่อยี่ห้อ ข้อดีและข้อเสีย ผลประโยชน์หลักสำหรับการดูแลที่มีการจัดการคือ ค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าสำหรับการดูแลเชิงป้องกัน โดยบางแผนไม่จำเป็นต้องมีการจ่ายเงินด้วยซ้ำ

ข้อเสียขององค์การบำรุงรักษาสุขภาพ คือมีแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกให้เลือกน้อยกว่า รวมทั้งต้องไปพบแพทย์ปฐมภูมิเพื่อพบแพทย์เฉพาะทาง ข้อเสียขององค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ ได้แก่ ค่าธรรมเนียมที่สูงขึ้นสำหรับแพทย์นอกเครือข่าย ซึ่งในบางครั้งอาจมีจำนวนมาก ไม่ว่าคุณมีแผนใดผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ อาจทำให้คุณสับสนได้ ค้นหาข้อมูลเพิ่มเติม เกี่ยวกับวิธีการทำงานของสิทธิประโยชน์ในส่วนถัดไป

ผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ เมื่อประชากรของเรามีอายุมากขึ้น ค่าใช้จ่ายสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จึงเพิ่มขึ้น เร็วกว่าค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพด้านอื่นๆ เช่น การไปโรงพยาบาลหรือบริการแพทย์ตั้งแต่ปี 2537 ถึง 2546 ค่ายาตามใบสั่งแพทย์เพิ่มขึ้นในอัตราเลข 2 หลักในแต่ละปี ทุกวันนี้การใช้จ่ายด้านยาตามใบสั่งแพทย์ยังคงเพิ่มขึ้น แต่สามารถวัดการเพิ่มขึ้นได้ในตัวเลขหลักเดียว การใช้จ่ายที่ชะลอตัวลงนี้เป็นผลมาจาก การเปลี่ยนแปลงบางอย่างในโลกของยา

ซึ่งต้องสั่งโดยแพทย์ รวมถึงวิธีที่บริษัทประกันสุขภาพเสนอยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์แก่ผู้ใช้ แผนประกันจำนวนมากได้แยกยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงออกจากความคุ้มครอง ลดจำนวนการเติมและเพิ่มการจ่ายร่วม พื้นฐานของผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ของแผนประกันเป็นสูตร ซึ่งเป็นรายการยาทั้งหมดที่บริษัทประกันของคุณยินดีจ่าย

บทความที่น่าสนใจ : โรคข้ออักเสบ การทำความเข้าใจและการศึกษาเกี่ยวกับโรคข้ออักเสบ